Kassenreform: Fragen zur Kostenerstattung bleiben offen
Die von der türkis-blauen Bundesregierung beschlossene Zusammenlegung der Krankenkassen ist ein Riesenprojekt. Die meisten Details fehlen noch. Für die krankenversicherten Patienten von täglicher Bedeutung ist die Erstattung von Therapie- und Medikamentenkosten. Laut Pharmig-Generalsekretär Alexander Herzog ist hier im zukünftigen Krankenkassensektor noch vieles ungeklärt.
Die Erstattung von Arzneimitteln durch die Krankenkassen ist in Österreich in einem extrem eng geregelten Verfahren etabliert. Das reicht von der Bestimmung des EU-Durchschnittspreises für ein Medikament durch die Preiskommission über die Befassung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) bis hin zur Aufnahme in die einzelnen Boxen (von der “Roten Box” über die “Gelbe” – diese hell oder dunkel je nach chefärztlicher Bewilligungspflicht bzw. Überprüfungsmöglichkeit und die “Grüne Box” mit freier Verschreibbarkeit).
“Das Krankenkassensystem wird derzeit auf einer Meta-Ebene umgestellt. Klar ist, dass das Erstattungssystem in Zukunft im Dachverband der Krankenkassen angesiedelt sein wird. Aber wie das System ausschauen wird, kann man noch nicht sagen. Da bin ich der falsche Gesprächspartner. Ob es eine HEK geben wird oder nicht, wir sind jederzeit dazu bereit, zu helfen, Prozesse zu definieren. Uns geht es um die Transparenz, um die Nachvollziehbarkeit und um die langfristige Planbarkeit”, sagte der Generalsekretär des Verbandes der pharmazeutischen Industrie gegenüber der APA.
Apotheken hatten 2018 einen Umsatz von rund 2,9 Mrd. Euro
Jedenfalls wird wohl auch die HEK als Kassen-Entscheidungsgremium über sprichwörtliches “Wohl oder Wehe” in Sachen Arzneimittel auf Krankenversicherungskosten Änderungen bedürfen. Immerhin befinden sich unter den mehr als 40 Mitgliedern des Gremiums jeweils ein bis zwei Vertreter der derzeit noch existierenden neun Gebietskrankenkassen sowie Repräsentanten anderer Krankenversicherungen sowie des ebenfalls noch existierenden Hauptverbandes. Wirtschaftskammer, Arbeiter-, Ärzte- und Apothekerkammer werden wohl weiterhin etwas mitzureden haben.
Zwei Drittel des österreichischen Pharmamarktes entfallen auf den niedergelassenen Sektor. Die Apotheken haben 2018 einen Kassenumsatz mit erstatteten Arzneimitteln von rund 2,9 Mrd. Euro (plus 2,9 Prozent zum Jahr 2018) gemacht. Ein Drittel der Umsätze macht die Pharmaindustrie mit den Krankenhäusern. Für die Krankenversicherten sind die Regelungen entscheidend dafür, welche Arzneimittel bzw. Therapieformen sie auf Kassenkosten erhalten, bewilligen lassen müssen oder nicht bezahlt werden.
Eines ist allerdings vorbei: Der sogenannte Rahmen-Pharmavertrag, über den die Pharmaunternehmen seit 2008 umsatzabhängig sogenannte “Solidarbeiträge” an den Hauptverband refundierten. Dabei handelte es sich 2016 um 125 Millionen Euro, im Jahr 2017 und 2018 um insgesamt an die 160 Millionen Euro. “Der Rahmenvertrag ist Ende letzten Jahres ausgelaufen. Wir glauben, dass sich dieses Modell überholt hat”, sagte Herzog. Damit könnten den zukünftigen Krankenversicherungen in Österreich erhebliche Summen abgehen. Laut Herzog stieß man sich aufseiten der Pharmaindustrie an der “Gießkannen”-Verteilung der Geldmittel über die einzelnen Kassen hinweg. Mit Österreich als Pharma-Niedrigpreisland im Vergleich zu vergleichbaren Staaten könne man ein solches System nur schwer rechtfertigen.
Spitalsträger mit eigenen Therapiegremien
Österreich Patienten dürften von Preisverhandlungen, Health-Technology-Assessment-Verfahren etc. aber in Zukunft auch vermehrt in den Krankenhäusern betroffen sein. Immer mehr Landes-Krankenhausverbände organisieren sozusagen eigene Heilmittel- bzw. Therapie-Evaluierungskommissionen.
Dabei geht es vor allem um hoch innovative und zum Teil sehr kostenaufwendige Medikamente oder Therapieverfahren. Ein solches ist zum Beispiel die CAR-T-Zelltherapie bei bestimmten Blutkrebsformen nach Versagen aller sonst verfügbaren Behandlungen. Eine CAR-T-Zelltherapie kann laut vorliegenden Daten um die 320.000 Euro kosten. Nutzen ist möglich, aber natürlich nicht garantiert.
Der Wiener KAV, die steirische Krankenanstalten-Trägergesellschaft KAGes und andere setzen da auf HEK-ähnliche Gremien um Kosten und Nutzen zu bewerten und Entscheidungen darüber zu treffen, ob in ihrem Bereich solche Therapien verwendet werden sollen oder nicht. Laut Herzog geht es allerdings weniger um die Kosten selbst als um “Prozesssicherheit, Entscheidungssicherheit und Transparenz” über die Anwendung solcher innovativer Medikamente oder Verfahren. “Das ist grundsätzlich positiv.”
Kassenreform führt zu offenen Fragen der Kostenerstattung
Allerdings kann es durch solche Bundesländer-Systeme leicht dazu kommen, dass hoch innovative Therapien beispielsweise in einem Bundesland (z.B. in Wien mit den Universitätskliniken; Anm.) erhältlich sind, schon in den umliegenden Bundesländern wieder nicht. Auch ein Wanderungszyklus von Patienten für die aufwendigsten Behandlungsverfahren durch Österreich kann sich da leicht einstellen. Der Pharmig-Generalsekretär stößt sich an diesen Bundesländerspezifika nicht: “Das ist die Entscheidung jedes einzelnen Spitalsträgers.” Und solange in Österreich jeder Landes-Spitalsträger eben sein eigenes Budget habe, sei das eben das System.
Dafür will Herzog verstärkt auf die Möglichkeit für Anpassungen bei Arzneimitteln auf der untersten Preisebene drängen: “Wir haben das Problem, dass Arzneimittel großflächig Preise unter der Rezeptgebühr haben und nicht (Preis-)indexmäßig angepasst werden. Das ist nicht in Ordnung und trifft oft kleine und mittlere österreichische Hersteller.”
(APA/Red)
